Аглика Адамова [1] [2]

 

І. За проблема, значението му и целта на изложението

Свободното движение на хора и услуги е едно от основните достижения на Европейския съюз и крайъгълен камък на европейското право. Не толкова известно в България е, че с този принцип е тясно свързана и възможността за лечение в друга държава-членка на Съюза. В практиката си Съдът на ЕС многократно изтъква, че лечението и съпътстващите го процедури са медицинска услуга, за която е в сила принципната забрана за ограничаване на свободното предоставяне, визирано в чл. 56 от Договора за функциониране на Европейския съюз /ДФЕС/.

Въпросът за лечението на граждани на Европейския съюз в други държави членки започна да се дискутира широко в България по повод на делото Елчинов. В решението по това дело Съдът на ЕС разгледа принципни въпроси, свързани с изискването за предварително разрешение за провеждане на лечението в чужбина и размера на сумите, които националната осигурителна институция поема в този случай.

Правото на здраве, на живот, на адекватно и навременно лечение е онова право, което бихме желали да бъде гарантирано в най-пълна степен на всяко човешко същество. Как обаче се съотнасят това изконно хуманно право и съществуващата правна уредба в България? Как кореспондира тази уредба с европейското законодателство? Дали наистина решенията на Съда на Европейския съюз по казуса „Елчинов” и други сходни казуси отварят безпрепятствено вратите към европейското здравеопазване пред всички български граждани? Длъжно ли е здравното осигуряване да заплати лечението в Европа на всеки българин, на когото в България не могат да се осигурят адекватни по вид, по време и качество здравни услуги? Целта на настоящия труд е да систематизира информация, включително базирана на практиката на Съда на ЕС във връзка с тези въпроси и да я представи в достъпен и практичен вид.

ІІ. Българската правна уредба

Правото на българските граждани на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване са прогласени в чл. 52 от Българската конституция, чл.81 от Закона за здравето /ЗЗ/, чл. 33 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Съгласно чл.35 от ЗЗО задължително осигурените имат право да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. Разпоредбата на чл. 36, ал.1 от същия закон предвижда, че задължително осигурените имат право да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение за това от НЗОК. Съгласно алинея 2 на текста разрешение се дава само за видовете медицинска помощ, която не се извършва в страната.

Видовете медицинска помощ, заплащани от здравната каса, са изброени в член 45 от Закона за здравното осигуряване, като алинея 2 от този член предвижда, че основният пакет медицинска помощ се определя с наредба на министъра на здравеопазването. На това основание министърът приема Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 88 от 2006 г.). Единственият член на наредбата гласи, че дейностите от основния пакет медицинска помощ се определят по вид и обхват съгласно приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 към наредбата.

ІІІ. Приложимо право на ЕС.

Приложимото европейско законодателство от 01.05.2010г. се съдържа основно в Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване /основният регламент/ и Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 /регламента по прилагане/. Тези регламенти отменят и заменят Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността и Регламент № 574/72 на Съвета от 21 март 1972 година относно определяне на реда за прилагане на Регламент № 1408/71. Регламент (ЕИО) № 1408/71 и регламентът за прилагането му – № 574/74 запазват своето действие по отношение на държавите от споразумението за Европейско икономическо пространство (ЕИП) – Исландия, Норвегия, Лихтенщайн, за Швейцария и за граждани от трети страни, които са или са били подчинени на законодателството на поне една държава членка.

В новите регламенти уредбата е по-ясна и прецизна, но като цяло условията за лечение в друга държава членка не се променят съществено. Отменените регламенти, като действащо материално право към момента на възникване на съответните юридически факти, се прилагат за заварените материални правоотношения. Цялата цитирана в този текст практика на Съда на ЕС касае отменените регламенти. По новата правна уредба все още няма натрупана съдебна практика. Въпреки това, разгледаните проблеми са актуални, тъй като сходството в отменената и в действащата правна уредба по разглеждания проблем е почти пълно.

ІV. Легални определения.

1. Субекти на правото на лечение.

Субекти на правото на лечение в друга държава-членка на ЕС за сметка на компетентната осигурителна институция съгласно чл.17-20 от Регламент № 883/2004 са осигурените лица и членовете на техните семейства. Съгласно легалното определение на чл.1 буква „в” от основния регламент “осигурено лице” е всяко лице, което отговаря на условията, изисквани от законодателството на компетентната държава-членка за придобиване на право на обезщетения, отчитайки разпоредбите на настоящия регламент. Според буква „и”, „член на семейството”, относно обезщетенията в натура съгласно дял III, глава 1, е всяко лице, определено за член на семейството или признато за член на домакинството от законодателството на държавата-членка, където пребивава лицето. В букви „р” и „т” на текста са дадени и легални определения на понятията „компетентна държава-членка” и „компетентна институция”.

Анализът на тези определения води до извода, че субект на правата, предвидени в чл. 17-20 от основния регламент, е всеки български гражданин, който има качеството на здравно-осигурено лице по смисъла на раздел ІV, гл.2 от Закона за здравното осигуряване, както и членовете на неговото семейство или домакинство, по смисъла, вложен от българското законодателство в тези понятия.

2. Хипотези, при които възниква правото на лечение. Престой и пребиваване.

Регламент 883/2004 разграничава четири основни хипотези, при които осигурените лица и членовете на техните семейства имат право на лечение при „престой” и „пребиваване” в държава-членка, различна от компетентната. Съгласно легалните определения, дадени в чл. 1 от основния регламент, “пребиваване” означава мястото, където лицето обичайно пребивава /буква „й”/, а “престой” означава временно пребиваване /буква „к”/. Под „престой” се има предвид период на пребиваване на място, различно от това, на което лицето живее по принцип, като центърът на интереси на неговите действия не се премества. За целите на координацията на социалната сигурност временният престой не се ограничава до определен период от време, а се обвързва с идеята за пребиваване. При определяне на центъра на интереси на действията на определен правен субект, се преценява продължителността на престоя му на територията на страните, за които става въпрос; семейното му положение и връзки; жилищното му положение и доколко постоянно е то; мястото, където развива професионалната или нестопанската си дейност; характеристиките на неговата професионална дейност; къде пребивава за целите на данъчното облагане.

Например студент, който учи в друга държава повече от три месеца, не променя мястото си на пребиваване; ако намерението на студента е след периода на обучение да се върне в обичайното си място на пребиваване, се смята, че неговият престой е временен. Обаче английски пенсионер, който си е купил къща в България и трайно се е установил да живее със семейството си в нея, се счита за пребиваващ именно в България.

V. Обезщетения при пребиваване в държава членка, различна от тази, в която се намира компетентната осигурителна институция.

Първата хипотеза, свързана с пребиваване в държава-членка, различна от компетентната държава-членка, е уредена в чл. 17 от основния регламент. В най-общ смисъл текстът касае осигурените лица или членовете на техните семейства, които обичайно пребивават в държава-членка, различна от тази, в която се намира тяхната осигурителна институция. Субектите на това право могат да получават в държавата-членка, в която пребивават, обезщетения в натура, включително манипулации и лечение, при настъпването на съответно здравно-осигурително събитие. Тези обезщетения се предоставят от институцията по място на пребиваване, но от името и за сметкана компетентната институция /обикновено институцията, където лицата са осигурени/. Отношенията, възникващи по този повод, се уреждат в съответствие с разпоредбите на прилаганото законодателство от институцията, предоставила обезщетенията в натура. Осигурените лица и техните семейства се ползват с правата и задълженията на осигурени съгласно посоченото законодателство, според принципите на равно третиране и недискриминация. Това означава, че ако медицинската помощ в страната по пребиваване е безплатна, тя ще е безплатна и за субектите на правото по чл.17 от основния регламент; съответно, ако тя е платена, и то на нива по-високи от тези в страната на компетентната държава-членка, тя ще следва да бъде заплатена при тези нива от осигуреното лице. Освен това лицата, пребиваващи в друга държава-членка се ползват от съответния пакет медицинска помощ, гарантиран от институцията по място на пребиваване. Възможно е този пакет да включва повече или по-малко медицински услуги от гарантирания от компетентната институция, към която е осигурено лицето.

Когато лицата са осигурени в страна, различна от тази, в която пребивават, трябва да се регистрират в местната здравноосигурителната институция. За тази цел следва да поискат от своята здравноосигурителна институция формуляр S 1, който след това трябва да представят на институцията в страната, в която живеят. Такъв например е случаят на пенсионер, осигурен в България, чиято пенсия се изплаща от Националния осигурителен институт, но който живее в Испания при децата си, работещи там.След регистрация в държавата по пребиваването осигурените лица могат да ползват пълния здравноосигурителен пакет медицинска помощ и услуги на тази държава, като институцията по пребиваването (регистрацията) заплаща на изпълнителите на здравна помощ за оказана такава помощ или услуга на тези лица. Компетентната институция, към която е осигурено лицето поема разноските за така оказаната медицинска помощ в нивата, предвидени от институцията по пребиваване, като отношенията между двете институции се уреждат служебно и без участието на осигуреното лице.

За Исландия, Норвегия, Лихтенщайн, за Швейцария продължават да важат старите формуляри от типа „Е”. Особен е случаят на бившите трансгранични работници, които имат право да се лекуват в страната, в която са работили. Лечението може да бъде ново или да е продължение на медицинска процедура, започнала още когато работникът е работил там. За целта е необходимо те да се снабдят с формуляр S3.

VІ.Престой в държавата членка, в която се намира компетентната институция.

Втората хипотеза, предвидена в чл. 18 от основния регламент, касае престой в компетентната държава-членка, когато пребиваването е в друга държава-членка. Субекти на предвидените права са осигуреното лице и членовете на неговото семейство по член 17. Имат се предвид случаите, в които лицата са осигурени в институция на една държава-членка, пребивават обичайно в друга държава членка, но при настъпването на здравно-осигурителното събитие престояват временно в първата държава членка. В този случай обезщетенията в натура се предоставят от компетентната институция и за нейна сметка, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като на лица с местожителство в тази държава-членка. Например българският пенсионер, живеещ в Испания при децата си, има правата по чл. 18 от основния регламент, когато през лятото се връща от Испания в България.

В разпоредбата на чл. 21 от основния регламент е предвидено и правото на парични обезщетения за осигуреното лице или членовете на неговото семейство, които пребивават или престояват в държава-членка, различна от компетентната. Те се предоставят от компетентната институция в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство. По споразумение между компетентната институция и институцията по място на пребиваване или престой, тези обезщетения могат да се предоставят от институцията по място на пребиваване за сметка на компетентната институция и в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство. Паричните обезщетения се споменават тук само за пълнота на изложението. Самите те поставят доста сериозна проблематика, по която е налице обемна практика на Съда на Европейския съюз. Поради това заслужават самостоятелно изследване.

VІІ. Престой в държава-членка, различна от тази на компетентната институция.

1. Предпоставки. Задължено лице. Приложимо законодателство.

Третата хипотеза, предвидена в чл. 19 от основния регламент, касае престой извън компетентната държава-членка. Правоимащи и в този случай са осигурени лица и членовете на тяхното семейство. Предпоставките за възникване на право на обезщетения в натура в този случай са следните: 1.престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка, 2. възникване на медицински причини, които обуславят необходимост от обезщетения в натура по време на престоя. Тези обезщетения се предоставят от името на компетентната институция, но от институцията по мястото на престой. Приложимото законодателство е това на институцията по място на престой, като правните субекти имат правата на осигурени съгласно това законодателство. Отчитат се същността на обезщетенията и очакваната продължителност на престоя. Въпреки това и като изключение от посоченото, параграф 2 на чл.19 предвижда, че административната комисия съставя списък на обезщетения в натура, за предоставянето на които през време на престой в друга държава-членка, се изисква, по практически причини, предварително съгласие между заинтересованото лице и институцията, която предоставя грижите.

2. Обхват на закрилата. Спешно лечение. Необходимост от лечение при хронични заболявания. Бременност и раждане.

Разглежданата хипотеза поражда редица въпроси във връзка с приложението на разпоредбата, най-вече във връзка с тълкуване на понятието „медицински причини, които обуславят необходимост от обезщетение” и във връзка с целта и обхвата на чл.19, пар.2. Разпоредбата на чл. 19 от Регламента цели разграничаване на случаите на необходимост от предоставяне на медицинска помощ по време на престой в друга държава-членка от случаите на т.нар. планово лечение, разгледано в чл. 20 от Регламента[3].

Очевидно текстът на чл. 19 покрива т.нар. спешни случаи. Непредвиденото лечение обхваща неопределен брой случаи, в които здравословното състояние на осигуреното лице поражда необходимостта от болнично лечение в рамките на временен престой в друга държава членка при обстоятелства, свързани най-вече с неотложност на положението, тежко засягане на здравето или тежка злополука или с невъзможност от медицинска гледна точка да се извърши репатриране в държавата членка по осигуряване, като обективно тези обстоятелства не оставят алтернатива на болничното лечение за заинтересуваното лице в заведение, намиращо се в държавата членка на престой[4]. Възниква въпросът обаче към коя хипотеза следва да бъде отнесен случаят на осигурено лице, което престоява на територията на държава-членка, /примерно в командировка или на екскурзия/, но е хронично болно и предварително му е било известно, че ще има нужда от медицинска помощ при престоя.

Разпоредбата на член 25, буква А), параграф 3 от Регламент № 987/2009 предвижда, че обезщетенията, упоменати в член 19, параграф 1 от Регламент № 883/2004, се отнасят за обезщетенията в натура, които са предоставяни в държавата-членка на престой в съответствие с нейното законодателство и необходимостта от които е медицински обоснована, с оглед на това да се избегне принудителното връщане на осигуреното лице в компетентната държава-членка преди края на предвидената продължителност на престоя, с цел получаване на необходимото лечение.

В решение по дело C-326/00, Ioannidis, от 25 февруари 2003 г., Съдът на ЕО постановява, че понятието за „необходимо лечение“ не може да бъде тълкувано като „означаващо че тези обезщетения са ограничени единствено до случаите, в които предоставеното лечение е станало необходимо поради внезапно заболяване“. По-конкретно, обстоятелството че дадено лечение, станало необходимо поради промяна в здравословното състояние на осигуреното лице през временния му престой в друга държава-членка, може да бъде свързано и с предварително съществуваща патология, с която той е наясно, като например хронично заболяване, не означава че условията за прилагане на тези разпоредби не са изпълнени.

В тази връзка Административната комисия за координация на системите за социална сигурност е приела Решение № S3 от 12.06.2009г. за определяне на обезщетенията, обхванати в член 19, параграф 1 и член 27, параграф 1 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и член 25, буква А, параграф 3 от Регламент (ЕО) № 987/2009. Това решение е от значение при разграничаване на хипотезите на чл. 19 и чл. 20 от Регламент № 883/2004г. и на т.нар. „планови” и „спешни случаи”. Комисията приема, че обезщетенията в натура, предвидени в цитираните текстове, включват обезщетения, предоставяни във връзка с хронични или вече съществуващи заболявания, както и във връзка с бременност и раждане. Въпреки това, тези обезщетения не са обхванати от въпросните разпоредби когато целта на престоя в друга държава-членка е получаването на такова лечение.

3. Обезщетения в натура, за предоставяне на които е необходимо предварително уведомяване на институцията, предоставяща грижите.

Със същото решение № S3 от 12.06.2009г. комисията приема неизчерпателен списък на обезщетения в натура, за предоставянето на които през време на престой в друга държава-членка, се изисква, по практически причини, предварително съгласие между заинтересованото лице и институцията, която предоставя грижите. Всяко жизненоважно медицинско лечение, което е достъпно само в специализирани медицински отделения и/или може да бъде предоставено само от специализиран персонал и/или посредством специално оборудване по принцип подлежи на предварително съгласие между осигуреното лице и отделението, предоставящо лечението, с цел да се гарантира, че лечението е достъпно по време на престоя на осигуреното лице в държава-членка, различна от компетентната държава-членка или държавата-членка на пребиваване. Неизчерпателният списък, приложен към решението, включва: хемодиализа, кислородотерапия, специализирано лечение на астма, ехокардиография в случай на хронични автоимунни заболявания, химиотерапия. В случая не става въпрос за разрешение за предоставяне на лечението, тъй като такова не се изисква. Необходимо е обаче всяко лице, което планира престой в друга държава-членка и, поради хронично заболяване, по време на този престой, ще има нужда от специализирана помощ и манипулации, да се свърже с болнично или извънболнично заведение в конкретното място на престоя и да се увери, че то разполага с капацитета да окаже помощта.

4. Европейска здравноосигурителна карта.

а/ Покрити случаи.

         За удостоверяване на правата на осигуреното лице и членовете на неговото семейство по чл.19 от Регламента в държавата-членка по престой е необходимо те да се снабдят с Европейска здравноосигурителна карта. Европейската здравноосигурителна карта следва да бъде използвана при всички случаи на временен престой, по време на който дадено осигурено лице се нуждае от здравно обслужване независимо от целите на престоя – било то с туристическа, служебна или учебна цел. Европейската здравноосигурителна карта не може да се използва обаче тогава, когато целта на престоя зад граница е единствено получаването на здравно обслужване. Тя не е необходима и когато лицето пребивава трайно на територията на друга държава-членка. Картата гарантира на своя притежател същото обслужване (процедури и тарифи) в държавата-членка на престой, като това, от което би се ползвало лице, осигурено в системата за здравно осигуряване на посочената държава. В този смисъл е решение № S1 от 12 юни 2009 г. наАдминистративната комисия за координация на системите за социална сигурност.

б/ Заплащане на получената медицинска помощ.

Това, че едно лице притежава европейска здравноосигурителна карта не означава, че няма да му се наложи да плаща за получена спешна медицинска помощ. Тази помощ е безплатна само в страна, в която спешната помощ е безплатна за нейните граждани. Ако законодателството на държавата-членка по престоя предвижда заплащане на помощта, тя следва да бъде заплатена, а компетентната институция ще възстанови съответната сума. Покрива се стойността на неотложната медицинска помощ, такава каквато е в държавата-членка, където се осъществява престоят. Ако тази стойност е по-висока, отколкото би била при предоставяне на помощта в компетентната държава-членка, направените разходи се покриват изцяло. Но ако стойността на предоставената помощ е по-малка от тази, която би била предоставена в компетентната държава-членка, това не е основание за доплащане на бенефициера на лечението.

Пример:

В решението си по дело С-211/08, Комисия/Испания, от 15.06.2010г., Съдът приема, че Испания не е извършила нарушение на чл. 49 ДЕО, като е отказала на бенефициерите на испанската национална система за здравеопазване доплащане на медицински разходи, направени в друга държава членка за неотложно болнично лечение, получено в съответствие с член 22, параграф 1, буква a), подточка i) от Регламент (ЕИО) № 1408/71. В държавата членка, в която посоченото лечение е предоставено, се прилага по-ниско равнище на покриване на разходите от предвиденото в испанската правна уредба.В т. 79 от мотивите се изтъква, че налагането на задължение на държава членка винаги да гарантира на своите осигурени лица доплащане за разликата между стойността на непредвиденото болнично лечение, което се покрива в държавата членка на престой и стойността за същото лечение, която би била покрита по силата на собствената и правна уредба, би означавало да се осуети самият замисъл на системата, която Регламент № 1408/71 има за цел да въведе. Действително във всички случаи на такова лечение компетентната институция на държавата членка по осигуряване би се оказала систематично изложена на по-високата финансова тежест. В глобален план се предполага случаите, при които непредвиденото болнично лечение, оказано на осигурено лице в рамките на временен престой в друга държава членка, свързани в резултат от прилагането на правната уредба на другата държава членка с по-високи разходи за държавата членка по осигуряване, отколкото ако лечението бе оказано в някое от нейните заведения, да се уравновесяват от случаите, при които, обратно, прилагането на правната уредба на държавата членка на престой води до налагане на държавата членка по осигуряване на по-ниска финансова тежест във връзка с разглежданото болнично лечение, отколкото при прилагането на собствената ѝ правна уредба[5].

VІІІ. Планово лечение.

1. Общ преглед на уредбата.

Четвъртата хипотеза, уредена в чл. 20 от основния регламент, се отнася до придвижването с цел получаване на обезщетения в натура и разрешението за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване. Това е хипотезата на т.нар „планово лечение”. За да получи право на такова лечение в друга държава-членка, осигуреното лице следва да се снабди с разрешение от компетентната институция, най-често здравно-осигурителната каса, към която е осигурено. Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя. Приложимото законодателство е това на институцията по мястото на престоя. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.

2. Цели на разглежданата правна уредба. Координационен характер

Целта на член 20, параграф 1 от Регламента е да уреди правото да се получи болнично лечение в чужбина за сметка на националната здравно-осигурителна институция, в съответствие със законите на държавата, където се провежда лечението и все едно, че пациентът е осигурен в тази държава. Целта на параграф 2 от същия член е да се посочат обстоятелствата, при които компетентната институция е длъжна да издаде разрешението, поискано на основание параграф 1.

Регламент № 883/2004, както и отмененият Регламент 1408/71 имат координационен характер и не целят хармонизация на законодателството   в областта на системите за социално осигуряване. Правото на ЕС не засяга правомощието на държавите-членки сами да уреждат законодателно социалното и здравното си осигуряване[6]. Съдът обаче се е произнесъл в точка 102 от решение от 13 май 2003г. по дело Müller-Fauré и Van Riet, С-385/99[7], че осъществяването на основните свободи, гарантирани от Договора за ЕО, неизбежно задължава държавите членки да приспособяват организацията на своите социални системи, без при това да се счита, че по този начин би била засегната суверенната им компетентност в тази област.

3. Медицински обезщетения, предоставяни в натура и обхват на свободното предоставяне на услуги.

Въпреки тази суверенна компетентност, остава общото задължение за спазване правото на Съюза, включително разпоредбите относно забраната за държавите членки да въвеждат или оставят в сила необосновани ограничения за свободното предоставяне на услуги в областта на здравеопазването[8]. В това отношение член 49 ЕО /чл. 56 ДФЕС/ не допуска прилагането на национална правна уредба, вследствие на която предоставянето на услуги между държави членки се затруднява в по-голяма степен, отколкото предоставянето на услуги само в рамките на определена държава членка[9].

Медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, включително лечението в болнично заведение попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги. Това включва и свободата на лицата, които трябва да получат медицинско лечение, да отидат в друга държава членка, за да ползват тези услуги[10]. Специалната природа на някои услуги не може да бъде основание за изключването им от принципа на свободното предоставяне на услуги[11]. В решението си по делото Kohll, т.29, Съдът приема, че услугата срещу заплащане, предоставяна от ортодонт, който осъществява дейността си в друга държава-членка, представлява услуга по смисъла на чл. 60 от Договора / сега чл. 57 ДФЕС/. В решението си по делото Decker Съдът приема, че разпоредбите на чл.22 от Регламент 1408/71 не препятстват възстановяването на разходи за медицински продукти, закупени в друга държава-членка /в конкретния случай става въпрос за очила/. В този смисъл е разгледано и извършването на биомедицински изследвания /изследване на кръв, ултразвук/ от изпълнители, които не са сключили договори с компетентната институция, в решението от 27.01.2011г. по делото Комисия/Люксембург, дело С-490/09, т.37-41/.

4. Предварителните разрешения за планово лечение в светлината на свободното предоставяне на услуги.

Предварителните разрешения, каквото е и визираното в член 36 от Закона за здравното осигуряване представляват пречка за свободното предоставяне на услуги от гледна точка както на пациентите, така и на доставчиците[12]. Съдът все пак е приел, че чл.56 ДФЕС по принцип допуска да се изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на системата, в която е осигурен. Основания за това се търсят в приложимите разпоредби на чл. 52-54 ДФЕС, към които препраща чл. 62 ДФЕС.

В чл. 56 и следв. ДФЕС /предишен чл. 49 ДЕО и следв./ се урежда забраната на ограниченията на свободното предоставяне на услуги в рамките на Съюза по отношение на гражданите на държавите-членки, които са се установили в държава-членка, различна от тази, в която се намира лицето, за което са предназначени услугите. Въпреки това, допустими са изключения по съображения за обществен ред, обществена сигурност или обществено здраве – чл. 52 ДФЕС.

5. Допустими изключения.

Рискът от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване би могло да представлява императивно съображение от обществен интерес, което може да обоснове наличието на пречки за свободното предоставяне на услуги. Целта да се поддържат достъпни за всички и балансирани медицински и болнични услуги може да се отнася до изключенията, свързани с общественото здраве, предвидени в чл. 52 ДФЕС, доколкото тази цел допринася за достигането на висока степен на закрила на здравето. Този текст позволява на държавите членки да ограничат свободното предоставяне на медицински и болнични услуги, тъй като поддържането на определен капацитет на системата за здравеопазване или на определено равнище на медицинска компетентност на националната територия е от основно значение за общественото здраве и дори за оцеляването на населението[13].

Макар правото на Съюза по принцип да допуска режимите на предварително разрешение, все пак е нужно предпоставките за издаване на такова разрешение да отговарят на следните условия:

1. да са обосновани, във връзка със споменатите императивни съображения,
2. да не надхвърлят обективно необходимото за целта;
3. да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни правила;
4. да се основават на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, които не допускат упражняване на правото на преценка на националните власти по произволен начин[14].

Национална правна уредба, която при всички положения изключва покриването на разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение, на практика отрича възможността да бъдат заплатени разходите и на осигурено лице, възпрепятствано, включително поради здравословното си състояние, да поиска такова разрешение или да изчака отговора на компетентната институция[15]. Не е оправдано, ако материално-правните условия за това са налице, да се отказва покриване на разходите, поради процедурна пречка.

Във всеки случай следва конкретно да се преценява дали покриването на разходите за лечение може да застраши постигането на целите на болничното планиране или тежко да накърни финансовото равновесие на системата за социална сигурност, както и дали засяга поддържането на достъпни за всички и балансирани болнични услуги, поддържането на определен капацитет на системата за здравеопазване и на определено равнище на медицинска компетентност на територията на страната. В решението си по дело Kohll, т. 42, Съдът приема, че възстановяването на разходите за лечение при зъболекар в друга държава-членка не е от естество да засегне сериозно системата на социално осигуряване от финансова гледна точка. Подобно е виждането на Съда и относно закупуването на очила, предписани от офталмолог в една държава членка, от оптика в друга държава-членка[16]. Съгласно т.46 от решението по делото Комисия/Люксембург държавите членки, въвели схема за предоставяне на обезщетения в натура, трябва да предвидят механизми за възстановяване на разходите за медицинската помощ, предоставена в друга държава членка. За целта съответната държава членка може да определи размерите на разходите, възстановяването на които могат да претендират получилите медицински услуги в друга държава членка пациенти, стига тези размери да се основават на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии[17].

Разпоредбите на чл. 56 ДФЕС и член 20 от Регламента не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение. Подобна правна уредба не е обоснована от упоменатите императивни съображения и при всички положения не отговаря на изискването за пропорционалност. Ето защо тя създава необосновано ограничение за свободното предоставяне на услуги.

В решението по делото Комисия/Люксембург, Съдът приема, че като не е предвидило в своята правна уредба, отнасяща се до социалното осигуряване, възможността да се поемат разходите за извършвани в друга държава членка лабораторни анализи и изследвания по смисъла на член 24 от люксембургския Code de la sécurité sociale, в неговата приложима към спора редакция, чрез възстановяване на заплатените за тези анализи и изследвания разходи, а като е въвело единствено система на пряко поемане на разходите от страна на здравните каси, Великото херцогство Люксембург не е изпълнило задълженията си по член 49 ЕО / чл.57 ДФЕС/.

6. Тежко медицинско оборудване и изискването за предварително разрешение.

Съдът приема, че в определени случаи изискването за предварително разрешение за лечение в друга държава-членка е обосновано и представлява оправдано ограничение съгласно действащото право на Съюза[18]. Касае се за обезщетения в натура, свързани с използването на лимитативно изброено, скъпоструващо и изискващо големи средства за функциониране оборудване: сцинтилационна камера с или без позитронно-емисионен детектор за съвпадение, емисионен томограф, позитронна камера, апарат за изобразяване на спектрометрия чрез ядрено-магнитен резонанс за клинично изследване, медицински скенер, медицински циклотрон, хипербарова камера.

Съдът приема, че условията за инсталиране, функциониране и използване на тежкото медицинско оборудване са особено обременителни във финансово отношение. Същевременно бюджетните ресурси, които могат да бъдат отделени за високотехнологичните медицински услуги, не са неограничени. Поради това тежкото медицинско оборудване трябва да може да бъде предмет на политика на планиране, що се отнася до броя апарати и тяхното географско разпределение. Това би гарантирало рационализирано, стабилно, уравновесено и достъпно предлагане на високотехнологични медицински услуги, а и би се избегнало разхищението на финансови, технически и човешки ресурси.

В България липсва практика във връзка с лечение, изискващо тежко медицинско оборудване. Някои медицински стандарти изискват изрично наличието на тежко медицинско оборудване за определени видове лечения, например емисионният томограф е изискуемо медицинско оборудване, съгласно медицински стандарт „Нуклеарна медицина”, утвърден с Наредба № 48 от 11.12.2009г. Използва се за откриване на тумори и метастази и проследяване ефекта от лечението на туморни заболявания

В същото време, липсата на съвременно медицинско оборудване е вероятна причина българските граждани да търсят лечение в чужбина. Така например, в България не беше налице медицинска техника, която да осигури лечението на очното заболяване на Георги Елчинов, във връзка с чийто случай се стигна до решението на Съда по делото „Елчинов”. В друг случай, който засега е в ръцете на българския съд, пациент с диагноза декомпенсирана чернодробна цироза, заминава на лечение във Франция, за да му бъде поставен трансюгуларен интрахепатален портосистемен стенд – шънт /TIPS/. По време на процеса едни от водещите лекари-специалисти в тази сфера заявяват, че манипулацията може да бъде животоспасяваща при този вид заболявания, като предлага модерно и ефективно поддържане на живота на пациента, за да дочака чернодробна трансплантация. Тя може да бъде успешно приложена от българските лекари, но основният проблем е, че самото изделие, което се поставя, е много скъпо. Пациентите не могат да си го позволят, а здравната каса не го заплаща[19].

В решението си по делото Комисия/Франция Съдът приема, че възможността осигурените лица да могат свободно и винаги да получат за сметка на компетентната институция лечение, изискващо тежко материално оборудване, което е изчерпателно изброено в националното законодателство, би обезсмислила усилията на националните власти за планиране и би нарушила финансовото равновесие при предлагането на високотехнологични медицински услуги.

Ето защо Съдът счита, че при тези рискове за организацията на политиката на обществено здравеопазване и за финансовото равновесие на системата на социална сигурност, изискването за предварително разрешение за лечение в друга държава-членка с посоченото тежко медицинско оборудване, е обосновано и представлява оправдано ограничение съгласно действащото право на Съюза.

7. Обезщетения в натура – определение и изключения. Болнично и извънболнично лечение.

Определението за „обезщетения в натура” следва да се дефинира съгласно националното законодателство, прилагано от институцията, която е предоставила обезщетенията, доколкото те могат да бъдат получени в съответствие с разпоредбите на основния регламент. Понятията болнично и извънболнично лечение не са нормативно разграничени. Заобезщетения в натура се приемат също и тези, които не са свързани с болнично лечение, например обезщетения, които осигуряват пълно или частично пряко покриване на някои разходи, обусловени от нуждата от грижа на лицето, като сестрински грижи и получена в дома му или в специализирани заведения помощ, закупуване на оборудване за здравно обслужване или извършване на ремонт на жилището. Обезщетенията в натура могат да се предоставят с цел да се подобрят здравословното състояние и качеството на живот на зависещите от грижи лица. За обезщетения в натура се приемат и тези, които не произтичат от здравно осигуряване, но имат същите характеристики и цели като посочените по-горе, доколкото могат да бъдат разглеждани като обезщетения в натура от системата за социална сигурност по смисъла на основния регламент и могат да бъдат получени по същия начин като посочените по-горе, в съответствие с разпоредбите на гореупоменатите членове от основния регламент.

Следните разходи не се приемат за разходи за обезщетения в натура:

а) разходите, свързани с управлението на здравноосигурителната схема, например разходите, направени при обработката на плащането на възстановени суми на частни лица или между институциите;

б) разходите, свързани с предоставянето на обезщетения по болест, като например потребителска такса за издаване на медицински свидетелства от лекар, необходими за оценяване на степента на инвалидност на заявителя или на неговата пригодност за упражняване на трудова дейност;

в) разходите за медицински изследвания и субсидии за заведения за профилактика, отпускани за общи мерки за здравна защита, както и разходи за общи мерки (несвързани с конкретен риск);

г) допълнителните плащания от частни лица.

         Прегледът на посочените разходи показва, че както и при тези, които се заплащат, част от тях са свързани с болнично лечение, а друга част – с извънболнично лечение. Следователно критерият свързан с мястото на осигуряване на лечението /в специализирано заведение или в дома/ е ирелевантен.Мястото, където се получават медицинските услуги, не е решаващо, за да се установи дали изискването за предварително разрешение е обективно обосновано[20]. Конкретизирането на понятието „обезщетения в натура” е извършено и в решение№ S5 от 2 октомври 2009 г. на Административната комисия.

8. Случаи, в които предварителното разрешение не може да бъде отказано.

Член 20, параграф 2 от Регламента предвижда две условия, чието кумулативно наличие води до възникването на задължение за компетентната институция да издаде предварителното разрешение, поискано на основание параграф 1 от същия член.

Първото условие изисква въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице. Второто условие предполага лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта[21].

За да се установи дали е изпълнено първото условие, трябва конкретно да се провери дали предписаното лечение е сред “обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице”, с други думи – сред медицинските дейности, заплащани по клиничните пътеки на българската здравноосигурителна схема – решение по дело Елчинов, т.56.

По принцип правото на Съюза не е пречка държавите членки да изготвят ограничителни списъци на медицинските дейности, заплащани от системите им за социално осигуряване. Всяка държава членка има правото да изготви списък, в който се изброяват конкретни лечения и конкретни способи на лечение или пък се посочват по-общо категории или типове лечение и категории или типове способи на лечение. Въз основа на правото на Съюза не може да възникне задължение за държавите членки да разширят евентуалния си списък с такива дейности[22]. При това положение само националните органи, които следва да се произнесат по молбата за разрешение за лечение в чужбина са оправомощени да преценят дали това лечение попада в списъка[23].

Когато в списъка на заплащаните медицински дейности не се упоменава изрично конкретният приложен способ на лечение, а се посочват типове лечение, следва се отчете дали този способ на лечение съответства на обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата-членка. Ако е налице съответствие, не може да се откаже предварително разрешение по причина, че точно такъв способ на лечение не се прилага в държавата членка по местопребиваването на осигуреното лице[24].

За да се установи дали е изпълнено второто условие по член 20, параграф 2 от Регламента следва да се провери дали осигуреното лице може да получи въпросното лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на това лечение в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и развитието на болестта.

Когато предвиденото лечение в друга държава членка не се прилага в тази по местопребиваването на съответното лице, това само по себе си не означава, че е изпълнено второто условие. Обаче то е изпълнено тогава, когато в тази държава не може своевременно да бъде предоставено еднакво ефикасно лечение.

В това отношение Съдът е пояснил, че когато преценява дали в държавата членка на местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай. За целта е нужно да се отчете медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение, интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, историята на заболяването му.

Следователно, при положение че:

– 1. въпросното лечение не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице;

– 2. няма алтернативно лечение, което може своевременно да бъде предоставено в държавата членка по местопребиваване или има такова, но то не е с еднаква ефикасност;

– 3. предвидените в законодателството на тази държава членка обезщетения не са установени чрез точно изброяване на типове лечение или способи на лечение, а чрез по-общо посочване на категории или типове лечение или способи на лечение;

– 4. ако е установено, че предвиденото лечение в друга държава членка попада в една от тези категории или съответства на един от тези типове,

компетентната институция е длъжна да издаде на осигуреното лице разрешението, необходимо за покриване на разходите му за това лечение[25].

Не се допуска при прилагането на разпоредбата на чл. 20 от Регламента компетентните национални органи да презумират, че ако болничното лечение не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, то това лечение не е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на тази държава, и обратно – че ако болничното лечение е сред посочените обезщетения, то може да бъде предоставено само в тази държава членка.

Издаването на предварително разрешение, например под формата на формуляр, се явява безполезно, когато осигуреното лице вече се е подложило на болничното лечение, освен в хипотезата, когато това лице още не е получило фактурата за лечението или не я е платило. На страницата на НЗОК има информация, че комисията разглежда само молби на граждани, подадени преди започване на лечението. В светлината на по-горе казаното, този начин на процедиране не е съобразен с практиката на Съда на ЕС.

9. Размер на обезщетението.

Размерът на сумата на обезщетението се определя съгласно разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение .

а/ допълнително възстановяне на разходите

Съгласно т.53 от решението по дело Vanbraekel и др. от 12.07.2001г., чл. 49 ЕО /сега чл. 56 ДФЕС/ трябва да се тълкува в смисъл, че ако възстановяването на разходите, направени за болнични услуги, предоставяни в държавата членка по пребиваване в резултат от прилагането на действащите в тази държава разпоредби, е по-ниско от това, което би се получило при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка по осигуряване в случай на болнично лечение в тази държава, компетентната институция трябва да предостави на осигуреното лице допълнително възстановяване в размер на тази разлика. Според Съда ако националното право не гарантира правото на допълнително възстановяване на разходите, налице е необосновано ограничаване на свободното предоставяне на услуги.

Като пряко приложима разпоредба от Договора, член 49 ЕО, съгласно тълкуването му в точка 53 от Решение по дело Vanbraekel и др., обвързва всички органи на държавите членки, включително административните и правораздавателните. Те са длъжни да го спазват, без да е необходимо да се приемат национални разпоредби за изпълнение.

Възможността правните субекти да се позовават пред националните юрисдикции на този текст представлява една минимална гаранция, която не е достатъчна да осигури пълното и цялостно прилагане на разпоредбата. Необходимо е правният ред на разглежданата държава членка да не създава положение на несигурност по отношение на възможността за позоваване на тази разпоредба от правото на Съюза, ползваща се с непосредствено действие[26].

б/ размерът на обезщетението в зависимост от получаване на разрешението

Осигурените лица, които получат болнично лечение в държава членка, различна от тази по местопребиваването си, без да поискат разрешение по член 20, параграф 2 от основния регламент, имат право да претендират разходите за това лечение на основание чл. 52 ДФЕС само в границите на обезщетението, гарантирано от здравноосигурителната система, към която са осигурени. Същото се отнася и за случаите, когато е налице законосъобразен отказ за издаване на предварителното разрешение, което се изисква съгласно член 20. В решението си по делото Kohll, т.27, Съдът приема, че чл. 22 от Регламент № 1408/71, който тогава урежда по сходен начин правото на лечение в друга държава-членка, не е пречка за възстановяване на разходите за такова лечение по действащите тарифи на компетентната държава, дори при липса на издадено разрешение.

Когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно член 20, параграф 2 от основния регламент, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено.

Размерът на сумата се определя съгласно разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение. Ако така изчисленият размер е по-нисък от този, който би се получил при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка на местопребиваване в случай на хоспитализация в нея, компетентната институция за своя сметка трябва допълнително да възстанови на осигуреното лице и разликата между тези две суми, но в границите на действително направените разходи.

    Пример: господин Иванов е здравно осигурен в България. Той притежава разрешение за операция в друга държава членка на ЕС – страна Х. Цената на болничния престой в страната Х е 3500 евро. При подобно лечение в България биха били възстановени само 1500 лв, а в страна Х — 3000 евро. Тъй като притежава разрешение, господин Иванов може да се възползва от условията, валидни за осигурените лица в страна Х, т. е. ще му бъдат възстановени 3000 евро. Разликата от 500 евро господин Иванов трябва да доплати лично, тъй като тя не се покрива от здравно-осигурителната система на нито една от страните.
Ако си представим обаче че за подобен вид лечение българската държава покриваше сумата от 3 750 евро, то господин Иванов щеше да получи възстановяване не само по тарифата в страна Х (3000 евро), а и допълнително възстановяване на разликата между двете страни, но до стойността на лечението, т.е. още 500 евро.

Ако господин Иванов е получил болнично лечение в страната Х, без да поиска разрешение или при наличие на законосъобразен отказ за издаване на предварително разрешение, той има право да претендира разходите за това лечение на основание чл. 52 ДФЕС само в границите на обезщетението, гарантирано от здравноосигурителната система, към която е осигурен. В този случай господин Иванов би получил възстановяване на сумата 1500 лв. Във въображаемата хипотеза, в която българската здравно-осигурителна каса би платила 3750 евро, то господин Иванов щеше да получи възстановяване на пълната сума от 3500 евро, която е платил. Тази хипотеза е възможна само ако лечението е сред предвидените за покриване по българската здравно-осигурителна система. Ако отказът за издаване на разрешение е на това основание, НЗОК няма да изплати нищо от стойността на лечението.

10. Формуляр S 2

За удостоверяване на правата на осигуреното лице и членовете на неговото семейство по чл.20 от Регламента в държавата-членка по престой е необходимо то да се снабди с разрешение – формуляр S 2. Към НЗОК е създадена специализирана комисия, която разглежда молби на граждани за издаване на формуляр S 2. Този формуляр дава право на планирано лечение в ЕС за сметка на НЗОК. Необходимите документи, които трябва да се подадат за разглеждане от комисията са посочени на страницата на НЗОК [27] .

ІХ. Състояние на българското законодателство, административната и съдебна практика.

Прегледът на условията за лечение на български граждани в друга-държава членка на ЕС повдига ред въпроси, свързани със законодателството в областта на социалното и здравно осигуряване в България. Нека припомним, че разпоредбата на чл. 36, ал.1 от Закона за здравното осигуряване подчинява правото на задължително осигурените да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина от предварителното разрешение на НЗОК. На фона на последните решения по делата, заведени по искове на Европейската комисия срещу Франция и Люксембург[28] става още по-ясно, че действащото българско законодателство в областта на здравното осигуряване съдържа норми, противоречащи на правото на ЕС и създаващи правна несигурност. В контекста на изложеното, законодателната промяна би трябвало да е неизбежна.

В делото Елчинов Съдът на ЕС изрично постанови, че нормата на чл. 36, ал.1 ЗЗО противоречи на чл. 56 ДФЕС. Действително, самият основен регламент предвижда в чл.20, параграф 2 разрешение от компетентната институция за получаване на лечение на територията на друга държава-членка. Посочени са обаче изрично случаите, в които разрешението следва да бъде издадено. За разлика от уредбата в Регламента, изискването за издаване на разрешение по чл.36 ЗЗО е императивно и безусловно.

Практиката показва, че административната процедура в България за получаване на предварително разрешение за лечение в друга държава-членка е бавна и е възможно решението на административния орган да бъде постановено след извършване на лечението. За болните в България, които не разполагат с финансовата възможност да предприемат лечение в чужбина, без да са сигурни, че то ще бъде поето от НЗОК, продължителността на административната процедура може да има фатално значение. Поради това заслужава да се спомене, че Френският Кодекс за социално осигуряване извежда принципа на мълчаливото съгласие във връзка с предварителното разрешение за лечение в друга-държава членка. За произнасянето на компетентния административен орган са предвидени кратки срокове, съобразени със състоянието на болния, но не по-дълги от 2 седмици. Ако в този срок не последва изрично произнасяне, счита се, че разрешението е предоставено. Мълчаливото съгласие е все още почти табу за българската администрация. Какво по-подходящо и хуманно законодателно решение обаче би могло да се предложи, когато става въпрос за съдбата на тежко болни хора, за които е ценна буквално всяка минута?

Постановените съдебни актове[29] касаят откази на НЗОК да издаде разрешения за лечение и до въпроса за размера на обезщетението на практика не се стига. Тъй като се касае за относително нов за страната проблем, голяма част от посочените казуси още не са стигнали до Върховния административен съд. Специално внимание заслужава обаче последната практика ВАС, с която би трябвало да се сложи край на една незаконосъобразно административно процедиране. Става въпрос за случаи, в които НЗОК, по повод подадено искане за издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина, приема, че това лечение не е сред предвидените в България видове и способи лечения, заплащани от касата. Въпреки това, вместо да постанови изричен отказ, административният орган препраща преписката за произнасяне на Министерство на здравеопазването, което е компетентно да даде разрешение за лечение за определени заболявания съгласно чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето, но не за сметка на здравното осигуряване, а за сметка на бюджета. По два такива сходни случая състави на Административен съд София град са приели, че с препращане на преписката от НЗОК на Министерство на здравеопазването не се постановява индивидуален административен акт, който би подлежал на съдебен контрол. Върховният административен съд изтъква[30], че по своето съдържание и характеристики оспореното писмо представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК, тъй като с него управителят на НЗОК недвусмислено изразява воля да не удовлетвори искане за издаване на формуляр за лечение в чужбина. Налице е властнически отказ да бъде издаден искания формуляр, представляващ документ, необходим съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност за упражняване на здравноосигурителни права. Изводът относно правната същност на акта не се променя от факта, че в неговото съдържание е включено и разпореждане за препращане на искането по компетентност на Министъра на здравеопазването.

Порочната административна практика да не се постановява изричен отказ, при констатиране на отрицателни предпоставки за издаване на разрешението, препятства възможността на гражданите да се защитят надлежно и своевременно пред съда. В оспорените писма, с които преписките незаконосъобразно се препращат на Министерство на здравеопазването, липсват указания за реда и сроковете за обжалване, което може да стане причина за тяхното пропускане. И в двата цитирани случая става въпрос за тежко болни хора, при които въпросът за финансиране на лечението е от жизнено важно значение.

С оглед на правната сигурност и липсата на утвърдени практики, /особено по приложение на решението по делото Vanbraekel и др., за което Комисията подаде иск за неизпълнение срещу Франция/ е силно препоръчително законодателното уреждане на проблема, включително относно размера на разходите за болнични услуги в друга държава членка, които подлежат на възстановяване на осигуреното лице. Българската държава следва да предприеме действия към приспособяване организацията на своята социална система с тези, действащи в останалите страни-членки на ЕС, още повече, че от 24.04.2011г. е в сила Директива 24/2011 на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Тя цели хармонизация на законодателствата на държавите-членки в посочената област, като срокът за транспониране е до 25 октомври 2013г[31].

 

***

Link to the summary in French language: LE DROIT AUX SOINS MÉDICAUX DISPENSÉS DANS UN AUTRE ÉTAT MEMBRE DE L’UE ET LE REMBOURSEMENT DES DÉPENSES EXPOSÉES À CETTE FIN

***

 

[1]Авторът е дългогодишен съдия, последователно в Софийски градски съд, Софийски районен съд и Административен съд София-град. След проведен конкурс и по покана на Българската асоциация за европейско право през м.март 2011г. е провела стаж в Съда на ЕС.

[2]Под рецензията на д-р Александър Корнезов.

[3] в този смисъл виж и решение №2229 от 11.05.2011г. по адм. дело 468/2010г. на Административен съд София-град, не влязло в сила, стр. 5 и 6 – http://www.admincourtsofia.bg/Дела/Информациязадела.aspx

[4]Решение от 15.06.2010г. по дело С-211/2008, Европейска комисия срещу Испания, т. 64

[5]Информация за условията за получаване на спешна медицинска помощ на територията на всяка от страните-членки на ЕС се съдържа на официалната страница на Европейската комисия, раздел „Заетост, социални въпроси и рпиобщаване”, подраздел „Медицинска помощ в чужбина”.

[6]решение от 28.04.1998г. по дело С-158/1996г.,Kohll, решение от 28.04.1998г. по дело С-120/95, Decker

[7] при следващо споменаване решенията на Съда на ЕС ще бъдат посочвани само с възприетото им наименование

[8]решение от 16 май 2006г. по делото Watts, С-372/2004, т.92, решение от 19.04.2007г. по дело Stamatelaki, С-444/05, Комисия/Испания, т.53, решение от 27.01.2011г. по делото Комисия/Люксембург, С-490/09, т.32

[9]решение по дело Kohll, точка 33 и решение по дело Комисия/Испания, точка 55.

[10]Watts,т.86, Комисия/Испания

[11]решение от 17 декември 1981г., Webb, дело 279/80, т.10

[12] Kohll, т.35, решение от 12.07.2001г. по дело Smits et Peerbooms, С-157/99, т.69, Muller-Fauré и Van Riet, т.44

[13]Kohll, т.41, 50 и 51, Smits и Peerbooms, т. 72—74, Müller-Fauré и Van Riet, т. 67 и 73, Watts, т. 103-105

[14]Smits и Peerbooms, точки 82 и 90, Müller-Fauré и Van Riet, точки 83-85, Watts, точки 114-116,

[15]решение от 05.10.2010г. по дело С-173/09, Елчинов, т.45

[16] решение по дело Decker, т.40

[17]решение по дело Müller-Fauré и Van Riet, точка 107

[18] решение по дело С-512/08, Комисия/Франция

[19]адм. дело 468/2010г. на Административен съд София-град

[20]решение по дело С-512/08, Комисия/ Франция, т.35-37

[21]решение от 23.10.2003г. по дело С-56/01, Inizan, точки 42 и 44 и Watts, точки 56 и 57.

[22] Smits и Peerbooms, точка 87.

[23] т.60 от делото Елчинов.

[24] решение по дело Елчинов, т.62.

[25] решение по дело Елчинов, т.67

[26] т.54 и т.55 от решение от 05.10.2010г. по дело С-512/08, Комисия/Франция

[27]http://www.nhif.bg/web/guest/60

[28] дело С-512/08 и дело С-490/09,

[29]вж. напр. решение 405/10.01.2009г. по адм. дело 12472/2008 на ВАС, VІ отделение, решение № 1707/11.04.2011г. по адм. дело 2429/2008г на АССГ, 36 състав, потвърдено с решение 14627/10.11.2011г. по адм. дело 7311/2011г., VІ отделение на ВАС, решение 2229/10.05.2011г. по адм. дело 468/2010г. на АССГ, 27 състав, решение № 687 от 30.03.2010г. по адм. дело 7585/2009г. на АССГ, 33 състав, решение от 27.04.2009г. по адм. дело 3734/2008г. на АССГ, 34 състав,  решение № 3952/06.06.2011г. по адм. дело 192/ 2011 на АССГ, 25 състав, решение № 4835/03.11.2011г. по адм. дело 4367/2011 на АССГ, 24 състав.

[30]определение от 27.05.2011г. по адм. дело 994/2011г.,отменено с определение 11873/27.09.2011г. на ВАС, VІ отделение, определение от 15.04.2011г. по адм. дело 7569/2010г. на 30 състав, отменено с определение № 10603/14.07.2011г. по адм. дело 7124/2011г. на ВАС, VІ отделение, както и решение № 5241/18.11.2011г. по същото дело на АССГ

[31] При написване на тази статия е използвана цитираната съдебна практика, както и информация от официалните страници на Националната здравно-осигурителна каса и на Европейската комисия.